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Con il prolungamento della vita media del gatto, è aumentata anche l'incidenza delle diagnosi di cancro. È possibile che anche i gatti, come l'uomo, siano soggetti ai problemi, come l'inquinamento o il fumo passivo, associati con la vita moderna.

Un tumore (la proliferazione incontrollata di cellule) può essere benigno o maligno. Un tumore maligno è chiamato cancro. Nei gatti, i tumori maligni sono sei volte più comuni di quelli benigni dopo i tre anni di età. Il carcinoma cutaneo è la forma più comune di cancro fra i gatti, seguito dai tumori mammari e quindi dai diversi carcinomi dei tessuti molli.

La comparsa di tumori ghiandolari e di linfosarcomi è direttamente correlata al tasso di infezione da leucemia felina.

I sintomi del cancro variano a seconda dell'organo affetto, del tasso di crescita del tumore, se è localizzato o metastatico e dal suo impatto su altre parti del corpo (ad esempio, un tumore della ghiandola endocrina).

Esistono tuttavia alcuni segni generali di avviso che rendono tassativa una visita dal veterinario. Il cancro produce effetti localizzati e non localizzati. Gli effetti localizzati includono una massa o un rigonfiamento visibile o palpabile, la distruzione dell'organo, la compressione di organi vicini e una funzione alterata. Gli effetti non localizzati sono causati da produzione eccessiva o da assenza di un ormone, o dalla produzione di sostanze da parte del tumore stesso. Vari segni non specifici potrebbero far pensare al cancro e richiedere ulteriore esplorazione.

Questi includono perdita di peso, aumento di sete o appetito, convulsioni, tosse ed emorragia interna o esterna.

Se il veterinario sospetta un tumore canceroso, tipicamente effettua ulteriori analisi per confermare o precisare la diagnosi. Alcune delle analisi effettuate per i tumori sono raggi X, ecografia e altre tecniche più costose, come la scansione o la diagnostica a risonanza magnetica (MRI). Un'altra tecnica include l'esame al microscopio di tessuto sottoposto a biopsia o di liquido essudato.

L'intervento chirurgico è il trattamento principale per i tumori cancerosi degli animali. La chemioterapia è a volte scelta come coadiuvante dell'intervento chirurgico o come unica terapia. La terapia irradiativa, in congiunzione con l'intervento chirurgico e/o la chemioterapia, e l'immunoterapia sono tecniche nuove e promettenti, ma sono ancora in via di sviluppo.

Lo studio del cancro nei gatti è di notevole interesse per la patologia comparativa. La leucemia felina, causata dall'infezione del relativo virus, è una delle più antiche malattie conosciute per cui i ricercatori sono riusciti a dimostrare causa ed effetto fra una infezione virale e lo sviluppo di tumori.

I tumori associati più frequentemente con la leucemia felina sono i linfosarcomi. Anche se il FIV (virus dell'immunodeficienza felina) non è riconosciuto come patologia oncogena (che causa la formazione di tumori), i gatti infetti da FIV hanno un'incidenza maggiore di certi cancri, come i linfosarcomi, i tumori mieloidi e i sarcomi.

 

Chirurgia dei sarcomi dei tessuti molli

 

SARCOMI DEI TESSUTI MOLLI

Tale  gruppo  comprende: fibroma/fibrosarcoma, schwannoma  benigno  e maligno, lipoma/liposarcoma, emangioma/emangiosarcoma, leiomioma/leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma e istiocitoma fibroso maligno; si segnala inoltre l’emangiopericitoma che si riscontra nel cane tipicamentea  livello degli arti, più di rado in altre parti del corpo. Il gatto più frequentemente è colpito da: fibrosarcoma (che nei gatti giovani può essere multiplo e causato da Feline Sarcoma /Feline Leukemia Virus mentre nei soggetti più anziani è in genere  solitario  e  non  virus-indotto)  e  istiocitoma  fibroso maligno; si ricorda inoltre il sarcoma post-iniettivo, tipico a livello delle aree utilizzate per le iniezioni sottocutanee 1,2,3.

La  maggior  parte  di  queste  neoplasie  è  caratterizzata  da comportamento  clinico-biologico  sovrapponibile, con moderato-basso indice mitotico (crescita lenta) e metastatico  ma  alta  capacità  infiltrativa  locale  con  “pseudocapsula”periferica (microscopicamente costituita per lo più da cellule tumorali compresse). Per limitare le recidive, è assolutamente  necessario  operare  escissioni  en  bloc comprendenti un ampio margine di tessuto macroscopicamente sano tutto intorno la neoplasia. Nonostante la chirurgia rappresenti la modalità  di  trattamento  caratterizzata  dal  maggior  tasso  di

controllo neoplastico, l’approccio multimodale (associazione con chemio- e/o radioterapia preoperatoria – neoadiuvante – e/o postoperatoria - adiuvante) è spesso in grado di ottenere  risultati  migliori  in  termini  sia  di  “periodo  libero  da malattia” sia di “sopravvivenza complessiva”.

PIANIFICAZIONE DELLA CHIRURGIA

Nel pianificare l’escissione di una neoplasia è opportuno considerare 1) il suo comportamento biologico-clinico standard, 2) che la prima chirurgia è quella con le maggiori probabilità di risultare efficace, 3) che la sua escissione en bloc può implicare la rimozione dell’osso sottostante, con necessità di pianificare sia la fase demolitiva sia quella ricostruttiva. Per questo è opportuno considerare il deficit funzionale post-chirurgico  arrecato  all’animale  (compatibilità  o  meno con una qualità di vita normale, indipendentemente dall’età del  soggetto  che, a  priori, non  rappresenta  un  fattore  limitante se le condizioni cliniche sono buone), le diverse tecniche di ricostruzione applicabili, l’opportunità o meno di trattamenti neo- e/o adiuvanti e l’esito oncologico più probabile (“tempo libero da malattia”, “sopravvivenza totale” – dati della  letteratura  e  esperienza  personale).  Il  controllo  della metastasi si opera mediante chemioterapia, quello della recidiva  locale  con  l’irradiazione.  Per  decidere  se  un  secondo intervento chirurgico (se ancora effettuabile) o l’irradiazione siano o meno opportuni, i margini di escissione devono essere valutati istologicamente. Per questo, al termine della chirurgia, le  parti  dove  possibile  è  l’infiltrazione  neoplastica residua sono identificate con inchiostro di china; alcuni punti di sutura sono utilizzabili per l’orientamento spaziale del campione.  L’esito  istologico (tumore  escisso  in  toto  o incompletamente) rappresenta un importante fattore prognostico post-chirurgico e può indirizzare il clinico sul comportamento più opportuno da assumere. Nel pianificare la chirurgia  questi  aspetti  vanno  preventivamente  considerati  e spiegati chiaramente al proprietario. Ciò implica che, relativamente al tumore primario, 1) la diagnosi sia già stata formulata prima di operare, 2) che esso sia stato clinicamente stadiato e 3) che siano noti al clinico i risultati che statisticamente  si  possono  ottenere  dall’applicazione  dei  diversi protocolli terapeutici. Pertanto, se ad esempio il proprietario non è disponibile sin dall’inizio a intraprendere il trattamento radioterapico qualora l’escissione incompleta rappresenti l’esito più probabile della chirurgia, in taluni casi può risultare  preferibile non operare  alcuna  escissione  chirurgica  in quanto  l’inevitabile  recidiva  è precoce  e  più  aggressiva rispetto alla neoplasia originale. Il risultato netto è infatti un accorciamento della sopravvivenza complessiva del paziente. Si tenga infine presente che se si opera una chirurgia palliativa, solo di rado applicata in medicina veterinaria, l’esito deve  per  lo  meno  essere  un  miglioramento  della  qualità  di vita del paziente per un tempo accettabile.

 

Trattamento chirurgico dei sarcomi dei tessuti molli

La loro asportazione può essere operata in forma:

1) citoriduttiva: alcune  neoplasie  possono  non  essere rimosse en bloc a causa della loro localizzazione. Se si opta per l’escissione incompleta o “a pezzi”, il successivo  controllo  deve  essere  operato  mediante  trattamenti adiuvanti (chemio- e/o radio-terapia) di comprovata efficacia. Talvolta si può tentare un trattamento neoadiuvante (irradiazione) al fine di rendere la neoplasia operabile in  un  secondo  momento  ma  ciò  è  raramente  possibile.

L’asportazione  “a  pezzi” è  l’unica  forma  di  escissione possibile in caso di lipoma infiltrante

2) marginale: il tumore residuo è evidente istologicamente (scollamento  eseguito  lungo  la  pseudocapsula).  Dopo solo escissione chirurgica, la recidiva è praticamente certa  (fatta  “forse” eccezione  per  alcuni  emangiopericitomi). L’invasione neoplastica vascolare può dare origine a metastasi “satellite” nella zona di reattività peritumorale o, peggio, a  lesioni  più  distanti  (cioè  nel  tessuto  sano, c.d. “skip” metastasi). La procedura è idealmente corretta solo per le lesioni benigne; in caso di malignità locale, qualora non sia possibile eseguire la rimozione del tumore  in  altro  modo, è  indicata  l’irradiazione  adiuvante(post-chirurgica)

3) curativa: è  quella  che  prevede  l’escissione en  bloc del tumore  con  2-4  cm  di  tessuto  microscopicamente  sano intorno al tumore. Spesso, l’escissione en bloc implica la rimozione  dell’osso  sottostante  (scapulectomia, pelvectomia, rimozione di coste, etc) fino all’amputazione dell’intera parte (arto) o l’asportazione a pieno spessore di parti  di  parete  (toracica  o  addominale).  La  procedura rispetta idealmente uno dei principi cardine della chirurgia oncologica ma “skip” metastasi possono ancora svilupparsi  ed  essere  omesse  durante  la  chirurgia.  TAC  e RMN  trovano  ampio  utilizzo  nel  pianificare  correttamente la procedura. La chemioterapia può essere indicata per il controllo delle metastasi sistemiche.

 

Quando  la  chirurgia  è  eseguita  con  intento  curativo, il primo  principio da  osservare  è  asportare  ogni  parte sospetta. Qui di seguito sono elencate le linee guida generali più importanti:

-  non  operare  in  anestesia  locale.  Nei  pazienti  critici  puòessere opportuno ricorrere ad anestesia loco-regionale

-  rimuovere sempre la sede di biopsia

-  utilizzare il più possibile gli strumenti chirurgici piuttosto che le mani; queste ultime possono più facilmente disseminare la neoplasia.

-  per  la  rimozione  dei  tumori  superficiali  è  preferibile  il bisturi (taglio netto) piuttosto che le forbici.

-  usare l’elettrocoagulazione (o il laser) il meno possibile per non complicare l’identificazione dei margini tumorali.

-  legare tutti i vasi tributari e, se possibile, prima le vene

-  preferibile l’impiego di materiale da sutura monofilamento piuttosto che intrecciato per non favorire l’adesione di cellule tumorali

-  al termine dell’escissione valutare se l’asportazione è stata  appropriata  (in  termini  di  centimetri  macroscopici  di  tessuto sano), identificare i margini di  escissione e, in caso  di dubbio, ricorrere alla citologia intraoperatoria.

-  cambiare i guanti tutte le volte che è opportuno

- l’impiego dei lavaggi è controverso. Importante è comunque  aspirare  tutto  il  liquido  utilizzato, insieme  ai  detriti    

   tissutali e ai coaguli di sangue.                                    

Il secondo principio è che è preferibile lasciar guarire per seconda intenzione piuttosto che residuare un’area sospetta per il dubbio di non riuscire poi a eseguire la chiusura della ferita chirurgica. Molte tecniche consentono però di giungere alla copertura primaria della soluzione di continuo creata (incisioni liberatorie per diminuire la tensione, lembi locali casuali, lembi liberi, lembi vascolarizzati - cutanei e miocutanei -, reti di prolene o vycril, etc) . Tali procedure, quando  opportuno, possono  essere  associate  a  “omentalizzazione” della  parte;  il  grande  omento, se  portato  in  tali  sedi, favorisce  infatti  vascolarizzazione, granulazione  e  drenaggio, l’immunità locale e, in definitiva, la guarigione. Per la fase  ricostruttiva  è  assolutamente  indispensabile  cambiare guanti e set chirurgico. Alcune ferite, anche quelle derivate da deiscenza delle suture, devono essere gestite come ferite aperte per un tempo variabile. Se la colonizzazione metastatica a livello del/i linfonodo/i regionali è  dimostrata  citologicamente, questo/i  è/sono rimosso/i contestualmente alla rimozione del tumore primario; in caso di coinvolgimento di stazioni linfatiche successive, il trattamento è deciso su base individuale ma la prognosi è ovviamente meno favorevole. Se il linfonodo è fisso ai tessuti  circostanti, è  indicato  prevedere  l’irradiazione  adiuvante dell’area dopo la sua rimozione en bloc. Se la metastasi linfatica non è dimostrata ma il linfonodo è ingrandito, quest’ultimo  è  asportato  e  poi  valutato  istologicamente  al fine di stadiare correttamente la neoplasia (sistema TNM).  L’asportazione  delle  metastasi  polmonari è  riservata  a quei casi in cui 1 o 2 noduli polmonari, derivati da tumori primari a bassa malignità, sono caratterizzati da un lungo tempo di raddoppiamento tale da prevedere una sopravvivenza  protratta.  Si  può  inoltre  prevedere  l’impiego  della chemioterapia al fine di controllare l’ulteriore sviluppo di metastasi.

Dal punto di vista prognostico è infine importante considerare 1) le possibili complicanze correlate alle eventuali sindromi paraneoplastiche che possono associarsi, seppur raramente, alle  neoplasie  di  questo  gruppo: ipoglicemia  (leiomioma intestinale), febbre, anemia, leucocitosi, CID, morbo di Cadiot (per lesioni addominali o toraciche, per lo più metastatiche). In generale le sindromi paraneoplastiche possono  determinare  una  maggior  morbilità  (ed  eventualmente anche  mortalità)  rispetto  al  tumore  originale;  2)  le  malattie preesistenti (cardiopatie, insufficienza renale, etc); e 3) i trattamenti protratti con corticosteroidi (o altri farmaci immunosoppressivi). L’uso degli steroidi dovrebbe in generale riservarsi  ai  pazienti  terminali  per  migliorarne  la  qualità  di  vita anche se questa può, in ultimo, risultarne accorciata. 

Fonte 53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC

Paolo Buracco

Med Vet, Dipl ECVS, Torino

 

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