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Fra i tumori mediastinico riportati nel cane e nel gatto, i più comuni sono il timoma, il linfoma e i carcinomi tiroidei ectopici. Il timoma è il tumore primario del timo più comune e la chirurgia è il trattamento di scelta per i tumori mediastinico, eccetto che per il linfoma.

I timomi possono essere ben incapsulati come invasivi e metastatici a polmone, linfonodi e, raramente, a fegato, reni e milza.

L’aspetto istologico dei timomi mal si correla con la prognosi e, dal punto di vista strettamente prognostico, sono meglio divisi in “invasivi” e “non invasivi”.

 

 

Segnalamento e segni clinici

 

I timomi si presentano solitamente in pazienti anziani e l’età medi di presentazione è di 10.5 anni nel cane e 10 nel gatto.

I segni clini dipendono dalla dimensione e dall’invasività del tumore e possono essere non specifici (letargia, anoressia e perdita di peso), correlati alla lesione occupante spazio (intolleranza all’esercizio, dispnea e disfagia) o causati da una sindrome paraneoplastica.

I timomi invasivi possono produrre una sindrome della vena cava (edema del collo e della testa), versamento pleurico, chilotorace, chilopericardio o pneumotorace.

Occasionalmente un timoma è scoperto per caso ad una radiografia del torace.

All’esame fisico, l’apice cardiaco può essere spostato a destra o caudalmente ed il torace è scarsamente compressibile manualmente.

Le sindromi paraneoplastiche associate a timoma nel cane e nel gatto includono ipercalcemia, miastenia grave con megaesofago e debolezza muscolare, polimiosite e malattie cutanee immunomediate (gatto).

Ci può anche essere un aumento dell’incidenza di neoplasie non tipiche in pazienti con timoma, che possono essere causate da una diminuzione dell’immunosorveglianza timodipendente.

 

Diagnosi

 

I parametri ematici sono solitamente nella norma anche se sono stati riportati linfocitosi ed

ipercalcemia.

Nei pazienti con sospetta miastenia grave è necessario ottenere la misurazione degli anticorpi antiacetilcolina.

La diagnosi di timoma si basa sulle radiografie toraciche e sui risultati dell’ago aspirazione e/o della biopsia.

Le radiografie toraciche rivelano una massa dei tessuti molli, solitamente ben circoscritta, a carico del torace cranioventrale. Inoltre, possono essere evidenti elevazione della trachea, versamento pleurico, megaesofago, polmonite ab ingestis, metastasi polmonari e spostamento caudale dell’ombra cardiaca.

L’esame ecografico può essere utile per definire l’ecogenicità della lesione che nel timoma è solitamente ad aspetto misto e cistico, al contrario del linfoma che solitamente si presenta ipoecogeno ed omogeneo.

Un esofagogramma può essere utile per meglio valutare la motilità esofagea.

La TC è al momento l’indagine diagnostica di scelta per evidenziare l’aspetto della neoplasia, il grado di invasione dei tessuti circostanti e dei grossi vasi (vena cava) e la presenza di metastasi linfonodali e polmonari.

La biopsia è necessaria per una diagnosi definitva e per differenziare un timoma da tutte le altre neoplasie del mediastino anteriore (linfoma mediastinico, carcinoma timico, tumori della tiroide o della paratiroide ectopica, tumori neuroendocrini e tumori metastatici) e da lesioni non neoplastiche (cisti brachiali)

L’esame citologico di timoma solitamente rivela linfociti, cellule epiteliali e mastociti. La proporzione fra linfociti e cellule epiteliali varia in aree differenti della neoplasia e solitamente si richiedono campioni multipli, da più punti.

E’ molto importante eliminare la possibilità di un linfoma mediastinico che deve essere trattato chemioterapicamente o radioterapeuticamente e non chirurgicamente.

Il linfoma è più comune negli animali giovani e l’ago aspirato rivela linfoblasti e linfociti immaturi ed i gatti con linfoma mediastinico solo solitamente FeLV positivi.

Nei casi dubbi si può ricorrere all’immunofenotipizzazione: in caso di timoma il numero di cellule che coesprimono positività CD4 e CD8 è superiore al 10%; in caso di linfoma invece la positività è generalmente inferiore al 2%

 

Terapia

 

L’exeresi chirurgica è il trattamento di scelta per tutti i tumori timici tranne che per il linfoma.

L’approccio chirurgico è solitamente tramite sternotomia mediana. Se possibile, la porzione caudale dello sterno e lo tifoide non devono essere incisi per aumentare la stabilità dello sterno dopo la ricostruzione che deve essere eseguita mediante l’uso di filo d’acciaio ortopedico, tranne nei pazienti molto piccoli nei quali può essere usato un filo di polipropilene di grosse dimensioni.

In casi selezionati può essere usta una toracotomia intercostale che offre però un approccio molto più limitato.

L’esplorazione chirurgica può essere necessaria, nonostante tutti gli esami preoperatori, per determinare se un timoma è invasivo o non invasivo e quindi resecabile. E’ importante ricordare che la dimensione non è collegata alla resecabilità.

I timomi non invasivi hanno aderenze limitate con gli organi intratoracici e possono essere asportati mediante dissezione smussa, ponendo particolare attenzione alle strutture dorsali, soprattutto vena cava e nervo frenico, ed alla vascolarizzazione propria della neoplasia che solitamente deriva dai vasi toracici interni che devono essere allacciati. In alcuni casi è necessario sacrificare un nervo frenico ed eseguire una lobectomia parziale di un polmone adeso alla neoplasia.

I timomi invasivi possono talvolta essere asportati comprendendo parte del pericardio, i lobi polmonari craniali ed seguendo una venotomia cavale in caso di trombizzazione.

E’ stato riportato l’uso di un impianto giugulare per la ricostruzione cavale in un caso in cui non è stato possibile mantenere un diametro vascolare adeguato.

Ci sono informazioni limitate sull’utilità di una terapia adiuvante in caso di timoma ma il prednisone può essere usato per ridurne la componente linfocitica.

La radioterapia può essere usata in pazienti con timomi invasivi non operabili o dopo una exeresi chirurgica incompleta.

Uno studio retrospettivo nel quale sono stati usati vari trattamenti ha riportato una risposta del 75% (15/20) in cani e gatti trattati con una combinazione di chirurgia e radioterapia

 

Prognosi

 

Il fattore prognostico più importante in pazienti con timoma trattato chirurgicamente è la presenza di megaesofago poiché tale malattia pone i pazienti a elevato rischio di polmonite ab ingestis nell’immediato postoperatorio.

In uno studio, la sopravvivenza media di cani con megaesofago è stata di 4 giorni mentre quella di pazienti senza megaesofago non è stata raggiunta con una sopravvivenza ad 1 anno del 87%. Il trattamento ottimale di animali con megaesofago associato a miastenia grave secondaria a timoma non è chiaro anche se solitamente si suggerisce una terapia a base di anticolinesterasici e cortisonici.

E’ satto riportato un miglioramento del megaesofago dopo timectomia, ma si consiglia comunque una terapia medica postoperatoria.

In uno studio retrospettivo, la sopravvivenza media è stata di 248 e 720 giorni in pazienti trattati rispettivamente con sola radioterapia e chirurgia e radioterapia combinate.

 

Giorgio Romanelli

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Letture consigliate

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  1. Smith AN, et al. Radiation therapy in the treatment of canine and feline thymomas: A retrospective

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  1. Lana S, Plaza S, Hampe K, Burnett R, Avery AC Diagnosis of Mediastinal Masses in Dogs by

    Flow Cytometry J Vet Intern Med 2006;20:1161–1165

 

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