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L'ipertiroidismo

L’ipertiroidismo è la malattia ormonale più frequente nei gatti anziani. La causa è una sovrapproduzione di ormoni tiroidei. Gli ormoni tiroidei ricoprono un ruolo importante nella regolazione delle attività metaboliche. Nei gatti affetti da ipertiroidismo si ha una importante accelerazione del metabolismo, con conseguente grave affaticamento dell’organismo. Nel gatto la tiroide si trova sotto la laringe ed è formata da due lobi non collegati tra loro che in gatti sani non sono rilevabili alla palpazione.

La tiroide è un organo produttore di ormoni. Le cellule dei follicoli producono gli ormoni tiroidei tiroxina (T4) e Trijodthyrosin (T3), che vengono poi depositate sotto forma di tireoglobulina nei follicoli (vescichette) della tiroide e liberate al fabbisogno.

La tiroide non produce però solo ormoni tiroidei. Le cosiddette cellule C che si trovano tra le cellule tiroidee, producono la calcitonina, molto importante per il metabolismo del calcio.

In prossimità della tiroide si trovano le ghiandole paratiroidee che producono il paratormone, di importanza vitale e fondamentale nel metabolismo del calcio e “antagonista” della calcitonina.

La ghiandola paratiroidea è di importanza vitale ed è composta di 4 corpuscoli epiteliali.

Il decorso della malattia non è uguale per ogni gatto, ma in generale la sintomatologia è in accrescimento e, se non curata, ha frequentemente esito mortale.

Il problema nell’ipertiroidismo, è che i gatti colpiti, nello stadio iniziale della malattia, sembrano più attivi e reattivi.

Con il progredire della malattia si presentano gradualmente i sintomi tipici dell’ipertiroidismo e i gatti appaiono ora spesso malati, in concomitanza con una aumentata alimentazione.

In passato l’ipertiroidismo spesso veniva diagnosticato solo in stadio avanzato della malattia, mentre oggi ciò avviene sempre più precocemente. Da un lato i veterinari prestano più attenzione a questa malattia e hanno più confidenza con il quadro clinico, dall’altro si fa l’esame dell’ormone T4 nel corso di un controllo di routine nei gatti anziani.

Così ci sono sempre più gatti che all’apparenza non mostrano segni di problemi tiroidei, come accadeva in generale nel passato. Prima si riesce a fare una diagnosi, migliore è la prognosi, in quanto le conseguenze non sono ancora in fase troppo avanzata.

Al giorno d’oggi l’ipertiroidismo, se diagnostica precocemente e in assenza di danni conseguenti al problema, è di regola ben curabile.

La causa di questa malattia è ancora sconosciuta. La prima descrizione di una diagnosi di ipertiroidismo in un gatto apparve intorno al 1980 in una pubblicazione americana. Da allora la malattia viene diagnosticata in maniera crescente in tutto il mondo. Non è ancora chiaro però se si tratti di un reale aumento di questa malattia o se in precedenza fosse ignorata e si considerassero quali causa di morte le sue conseguenze cliniche.

Inoltre questa malattia colpisce in prevalenza gatti anziani e, negli ultimi anni, abbiamo potuto registrare un rilevante aumento dell’aspettativa di vita dei gatti. L’età media in cui viene diagnosticato l’ipertiroidismo è intorno ai 13 anni. Nel 70-75% dei gatti sono colpiti entrambi i lobi tiroidei.

Sono state effettuate molte ricerche per trovare un collegamento tra le condizioni di vita e l’insorgenza di un ipertiroidismo. Al centro dell’interesse anche e soprattutto l’alimentazione, in quanto l’incremento di questo fenomeno si è registrato negli USA con l’introduzione degli alimenti industriali. Così la malattia è stata descritta per la prima volta circa 15 anni dopo l’introduzione di cibi pronti industriali, quindi in una generazione felina cresciuta con un’alimentazione commerciale. E’ altresì vero che già in precedenza erano state riscontrate alterazioni della tiroide durante le autopsie. Non è attualmente ancora possibile valutare in che misura l’alimentazione commerciale influisca sull’insorgere della malattia.

Dagli studi effettuati si evince che i seguenti fattori potrebbero avvantaggiare lo sviluppo della malattia:

  • alimentazione prevalentemente con prodotti commerciali in scatola;
  • vita esclusivamente casalinga;
  • utilizzo di lettiere;
  • nei gatti che prediligono cibi in scatola a base di pesce e fegato.

Negli studi si è evidenziato come il contenuto di iodio nei cibi sia in relazione all’insorgenza della malattia.

Resta da chiarire in quale misura sostanze contenute nella soia e che influiscono sulle cellule tiroidee abbiano un ruolo nell’insorgenza della malattia. Le proteine della soia vengono aggiunte frequentemente al cibo per gatti quale fonte di proteine vegetali di alta qualità.

Accanto a questi fattori esterni che possono influire sul gatto vengono presi in considerazione anche fattori genetici individuali e immunologici.

Come già accennato, i gatti affetti ipertiroidismo presentano troppi ormoni tiroidei nel sangue. Normalmente la concentrazione degli ormoni tiroidei nel sangue viene regolata molto bene dall’organismo. Qui ha un ruolo importante il TSH (un ormone che stimola la tiroide), che viene immesso nel sangue dall’ipofisi. Secondo se nel sangue circolano troppi o troppo pochi ormoni, l’ipofisi riversa più o meno TSH. Sulle cellule della tiroide si trovano dei recettori TSH (punti di contatto), ai quali può legarsi il TSH stimolando così la tiroide a rilasciare nel sangue gli ormoni tiroidei. Se il livello di TSH aumenta in seguito ad una riduzione degli ormoni tiroidei nel sangue, si ha un maggiore rilascio di ormoni tiroidei nel sangue. Se il TSH diminuisce, vengono rilasciati meno ormoni tiroidei. Nei gatti affetti da ipertiroidismo questo meccanismo di controllo del rilascio degli ormoni tiroidei non funziona più.

In questi gatti, una parte delle cellule tiroidee è fuori controllo e non sono più regolabili dal TSH. Le cellule producono ormoni tiroidei in modo incontrollato e li rilasciano nel sangue. Le cellule tiroidee ancora sane si ritirano e riducono la produzione di ormoni tiroidei a causa del basso livello di TSH.

Nel caso di cellule autonome modificate, nella maggior parte dei casi si tratta di tumori benigni della tiroide (adenoma). In generale si ipotizza che ca. il 95% delle variazioni della tiroide che compaiono in concomitanza con l’ipertiroidismo, sono benigni e soltanto un 2-5% dei casi sia un tumore maligno (carcinoma tiroideo).

Ci sono inoltre tumori tiroidei, che non presentano più sintesi di ormoni tiroidei e quindi non si accompagnano ad ipertiroidismo. Vi è però anche la possibilità, che oltre al carcinoma che produce ormoni tiroidei (funzionale) vi sia presenza di mestastasi che non siano più un grado di sintetizzare ormoni tiroidei.

Sintomatologia

L’ipertiroidismo è oggi considerato la più frequente malattia ormonale del gatto, più frequente del diabete mellito. La maggior parte dei gatti affetti ha più di 8 anni al momento della diagnosi, l’età media dei gatti a cui viene diagnosticata ha circa 13 anni. In gatti sotto i 4 anni l’ipertiroidismo è molto raro. Non è noto se vi sia una predisposizione in base alla razza, anche se i siamesi e i gatti himalayani sono colpiti più frequentemente rispetto ad altri gatti di razza. Maschi e femmine sono colpiti in misura uguale.

Come scritto precedentemente, all’inizio della malattia i gatti stanno sovente molto bene, anche se contemporaneamente inziano a manifestarsi le temute complicazioni quali ad esempio una variazione del muscolo cardiaco ed ipertensione. Alcuni sintomi, quali perdita di peso ed il pelo che appare poco curato vengono spesso interpretati dai proprietari come segni del naturale processo d’invecchiamento e non destano preoccupazione. Tra i sintomi e referti tipici dell’ipertiroidismo, che possono essere osservati dal proprietario, ci osservano:

* perdita di peso, fino al dimagrimento estremo in concomitanza con un marcato aumento di alimentazione;

* maggior appetito e sete;

* problemi gastro-intestinali (vomito e diarrea);

* maggiore minzione;

* aumentata frequenza del battito cardiaco e del respiro;

* stanchezza e problemi di respirazione;

* irrequietezza, iperattività;

* alterazioni comportamentali, maggiore aggressività;

* pelo poco curato, aumentata crescita degli artigli;

* sguardo fisso, assenza di mimica in caso di maggiore dimagrimento;

* aumento della circonferenza del collo, palpabile al tasto;

* più raramente problemi di deglutizione e tosse;

* ricerca di luoghi freschi;

In meno del 15% si osserva una sintomatologia completamente diversa, nonostante i sintomi sopra descritti fossero eventualmente presenti nei mesi precedenti. In questi casi i gatti appaiono astenici, non mangiano, appaiono chiaramente malati e spesso è presente una seconda patologia importante. La prognosi in questi casi è chiaramente più difficile da prevedere e di regola dipende principalmente dalla seconda patologia e meno dall’ipertiroidismo.

Dato che il quadro clinico dell’ipertiroidismo può essere molto vario, in presenza di uno o più sintomi sopra descritti, è consigliabile controllare anche la tiroide. Questo vale soprattutto per gatti anziani, che soffrono di problemi gastro-enterici cronici, di cardiopatie, di diabete mellito e di valori epatici alterati. Non è raro che questi sintomi celino in realtà un ipertiroidismo quale reale causa della malattia.

Diagnosi

La diagnosi viene fatta in base ad una dettagliata relazione dei sintomi clinici (anamnesi) e ad una visita approfondita, durante la quale è possibile tastare, nel 70% dei casi, uno o più rigonfiamenti mobili.

Dato che la tiroide è collegata solo leggermente con i tessuti circostanti, può succedere che in seguito alla palpazione si sposti dietro la trachea e risulti così di difficile localizzazione. Qualora non siano evidenziabili tumori, c’è la possibilità che il tumore sia sprofondato nella cavità toracica e non sia quindi più localizzabile alla palpazione. Inoltre può essere presente tessuto tiroideo sparso (accessorio/ectopico).

Si tratta di cellule/pacchetti di cellule tiroidee che in seguito allo sviluppo embrionale possono trovarsi tra la base della lingua e la base del cuore e che possono sviluppare tumori che producono ormoni tiroidei in maniera autonoma.

In gatti sani la tiroide non è palpabile.

Esiste anche la possibilità che eventuali rigonfiamenti di altra natura vengano scambiati per tumori. Qualora, in presenza di rigonfiamento nella zona della tiroide, si osservassero alcuni dei sintomi descritti in precedenza, la probabilità di un ipertiroidismo è molto alta.

La diagnosi viene generalmente confermata dagli esami sul sangue, dove, in presenza di un valore della tiroxina (T4) superiore alla norma, si parla inequivocabilmente di ipertiroidismo. In presenza di sintomatologia compatibile con ipertiroidismo ma con valori normali, è consigliabile tenere comunque in considerazione la possibilità di ipertiroidismo.

In questi casi è utile ripetere un secondo dosaggio del valore T4 dopo alcuni giorni., in quanto gli ormoni tiroidei di regola oscillano nell’arco di alcuni giorni. In alternativa esistono test sulla funzionalità tiroidea. Qualora, in concomitanza con l’ipertiroidismo ci troviamo in presenza di un’altra patologia grave, il valore T4 può risultare abbassato. In futuro sarà disponibile anche il dosaggio del valore TSH, che, in presenza di ipertiroidismo, risulta generalmente molto basso.

Attualmente è anche possibile effettuare una scintigrafia a supporto della diagnosi sulla funzionalità tiroidea. Questa procedura è però disponibile in poche strutture specializzate. Si tratta di una procedura che permette la valutazione della funzionalità tiroidea tramite un liquido di contrasto (generalmente TC-99m) somministrato per endovena e che mette in rilievo i tessuti funzionali attivi grazie ad una telecamera a raggi gamma.

La scintigrafia permette la rappresentazione dei tessuti tiroidei funzionali presente all’interno della cavità toracica e che di regola non viene evidenziato con altre tecniche diagnostiche. Generalmente questo esame viene effettuato in anestesia generale, dato che il gatto deve essere immobile durante la procedura. Il carico radiologico con questa procedura è minimo, dato che è sufficiente un dosaggio minimo di TC-99m e l’emivita del TC-99m di 6 ore è molto breve.

Dato però che i gatti, dopo un trattamento radioattivo sono considerati “oggetti” secondo lo statuto legislativo, e per gli animali, contrariamente all’uomo, non esistono ancora normative di eccezione, i gatti, dopo questo esame, dovranno restare ricoverati per una ulteriore giornata, fino a che la radioattività sarà scesa sotto i valori limite.

Tramite esame del sangue spesso si riscontra un aumento dell’enzima epatico GPT (ALT). Più raramente nei gatti sono aumentati i seguenti parametri: AP, LDH, GOT (AST), urea, creatinina, glucosio, fosforo e bilirubina. Bisogna però tenere presente che questi parametri possono essere alterati anche a seguito di altre patologie.

 

Possibili terapie

In seguito alla diagnosi di ipertiroidismo, le possibilità terapeutiche sono varie. Tutte hanno come obiettivo la normalizzazione della concentrazione degli ormoni tiroidei nel sangue.

Fino a poco tempo fa in Germania esistevano solamente due possibilità di cura: quella medicamentosa, la quale bloccava la sovrapproduzione di ormoni tiroidei tramite farmaci antitiroidei e l’asportazione chirurgica del tessuto tiroideo alterato. Da alcuni anni la radioterapia offre un’ottima possibilità di cura praticamente priva di effetti collaterali ma altamente efficace. Purtroppo attualmente questa terapia in Germania viene offerta solamente presso l’università Justus Liebig di Giessen.

Questi tre metodi di cura sono un valido supporto nella cura dei gatti colpiti. Una complicanza temuta che si presenta in seguito a tutti i tipi di terapia è un peggioramente della funzionalità renale. L’ipertiroidismo può mascherare una eventuale insufficienza renale, cosicché in seguito alla terapia possono insorgere i sintomi di un’insufficienza renale.

Dato che al momento della visita, i reni subiscono uno stimolo supplementare a causa dell’ipertiroidismo, la funzionalità renale prima di una terapia appare migliore di quanto non sia realmente. Per questo è molto importante analizzare accuratamente la funzionalità renale prima di intraprendere la terapia. Purtroppo non è possibile prevedere in quale misura peggiorerà la funzionalità renale a causa della terapia.

In generale si può affermare che, se i parametri renali sono nella norma prima della terapia, è poco probabile che entro l’anno successivo ad una terapia si possa arrivare ad avere sintomi di insufficienza renale. Più problematico è il caso in cui i valori renali siano già sopra la norma quando l’ipertiroidismo è conclamato.

In questo caso è possibile che il gatto sviluppi sintomi di un’insufficienza renale dopo la terapia. In casi dubbi è quindi consigliabile sottoporre il gatto ad una terapia medicamentosa , in quanto all’insorgere di problematiche renali è possibile ridurre il dosaggio o interrompere la terapia, ripristinando lo stato iniziale, cosa impossibile in seguito ad una terapia causale (intervento o radioterapia). In questi (rari) casi può essere utile lasciare il gatto con un moderato ipertiroidismo.

Bisogna però anche considerare che i reni vengono sollecitati maggiormente a causa dell’ipertiroidismo. Si presume anche che i reni subiscano danni a a lungo termine a causa dell’ipertiroidismo.

Accanto alla terapia per l’ipertiroidismo è importante curare anche le eventuali malattie secondarie derivanti da esso. Bisognerà quindi controllare ed eventualmente curare la pressione arteriosa. Non di rado l’ipertensione nei gatti porta a cecità causata dal distacco di retina.

Anche il cuore deve essere controllato e curare eventuali alterazioni del miocardio o aritmie.

Terapia farmacologica

Nella terapia farmacologica dell’ipertiroidismo il principio attivo da preferire è oggi il Carbimazole. In alternativa si può somministrare il metimazolo, che però può causare, pur in minima misura, effetti collaterali più importanti ed è considerato meno tollerabile.

Oggigiorno non bisognerebbe più somministrare il Propiltiouracile a causa degli effetti collaterali ancora maggiori.

La terapia con farmaci blocca la sintesi degli ormoni tiroidei all’interno delle cellule tiroidee. Ciò avviene in maniera efficace, ma bisogna sapere che in questo modo non viene eliminata la causa dell’ipertiroidismo, vale a dire il tessuto tiroideo autonomo e che il gatto, interrompendo la terapia, ricadrà inesorabilmente nell’ipertiroidismo entro breve tempo.

Il medicinale dovrà quindi essere somministrato a vita.

Abbastanza spesso, ad inizio terapia, si notano effetti collaterali di lieve entità, quali apatia, diarrea, e vomito che però in genere sono temporanei e scompaiono dopo breve tempo.

Raramente si osservano anche problemi dermatologici (ferite da graffio autoprovocate su testa e collo). Molto raramente si osservano effetti collaterali gravi, quali valori ematici alterati e problemi epatici. In questi casi è consigliabile sospendere la terapia farmacologia e prendere in considerazione la radioterapia o l’intervento chirurgico.

La terapia deve essere monitorata costantemente effettuando regolari visite dal veterinario.

 

Terapia chirurgica - Tiroidectomia

Il trattamento chirurgico dell'ipertiroidismo porta generalmente a guarigione. Nella terapia chirurgica viene rimosso il tessuto tiroideo mutato. Se quest'ultimo si trova nella zona in cui normalmente si trova la tiroide, può essere in genere rimosso abbastanza facilmente. Diverso è il caso quando il tessuto tiroideo mutato si trova all'interno del torace. Per questo motivo, sarebbe opportuno fare una scintigrafia prima dell'operazione, per vedere dove si trovi il tessuto tiroideo autonomo. Durante l'operazione si deve far attenzione a che le 4 piccole ghiandole paratiroidee non vengano danneggiate, altrimenti dopo l'operazione si possono avere problemi con il metabolismo del calcio (ipocalcemia).

Ci sono diverse modalità di operazione. Da una parte si possono rimuovere completamente i lobi tiroidei mutati, oppure si può rimuovere solo il tessuto tiroideo mutato dalla capsula fibrosa che circonda la tiroide. Quest'ultimo procedimento ha il vantaggio di lasciare più facilmente intatte le ghiandole paratiroidee, però può succedere che singole cellule autonome rimangano nella capsula fibrosa e possano causare una ricaduta dopo un certo periodo di tempo. Poiché nella zona dell'operazione passano anche importanti nervi, c'è il pericolo di un danno neurologico. Inoltre bisogna considerare che per eseguire l'operazione è necessaria un'anestesia piuttosto lunga, il che può essere problematico nei gatti con ipertiroidismo, poiché essi tra l'altro hanno spesso problemi cardiocircolatori in conseguenza della loro malattia. Entro certi limiti, questo rischio può essere ridotto con un'adeguata medicazione prima dell'operazione. Spesso, prima dell'operazione, si fa una terapia con Tireostatici (vedi sopra) e con Betabloccanti.

Dopo l'operazione bisognerebbe fare attenzione che sia garantita la funzione delle ghiandole paratiroidee.

Inoltre, con l'asportazione dell'intero tessuto tiroideo, si può sviluppare un ipotiroidismo. L'ipotiroidismo da un lato è molto meno pericoloso dell'ipertiroidismo, ma alla lunga dovrebbe essere riequilibrato somministrando ormoni tiroidei (L-Tiroxina). Se anche dopo l'operazione continua ad esserci ipertiroidismo, questo è un segnale che è presente ancora del tessuto tiroideo autonomo (per es. all'interno del torace).

Radioterapia con iodio

La radioterapia con lo iodio rappresenta la forma di terapia ottimale per l’ipertiroidismo ed è usata con successo da decenni anche nella medicina umana. Per il gatto alla fine è la terapia più delicata, poiché ha eccellenti prospettive di una completa guarigione dall’ipertiroidismo e contemporaneamente non presenta effetti collaterali. Studi americani attribuiscono a questa terapia una percentuale di guarigione di oltre il 90%. Il motivo per cui questa terapia qui è indicata solo come terza opzione è che è poco disponibile in Germania. Attualmente, purtroppo, è praticata solo alla Justus-Liebig-Universität di Gießen. Il motivo di ciò sta nelle disposizioni per la protezione dalle radiazioni che in Germania sono applicate in modo molto restrittivo.

Nella radioterapia con iodio al gatto viene somministrata, di solito endovena, una determinata quantità di iodio 131 radioattivo. La tiroide è l’unico organo del corpo che accumula lo iodio in misura considerevole, senza che le cellule della tiroide possano distinguere tra iodio “normale” e iodio 131 radioattivo. Nelle ore dopo l’iniezione, lo iodio radioattivo viene raccolto dal sangue nelle cellule della tiroide, e lì viene fissato nel tessuto tiroideo incorporandosi con i primi stadi degli ormoni tiroidei. Dopo qualche ora si sarà accumulata una considerevole quantità di iodio 131 nel tessuto tiroideo, e quindi proprio dove deve fare effetto. Il resto viene espulso principalmente per via renale, in misura minima anche attraverso le feci.

Lo iodio radioattivo 131 emette sia raggi beta (elettroni veloci dal nucleo dell’atomo) che raggi gamma (radiazione elettromagnetica). I raggi beta hanno nei tessuti un campo d’azione molto limitato, nel quale rilasciano la loro intera energia di movimento nel tessuto tumorale. I raggi beta sono così intensi nell’ambito del tumore alla tiroide, che di solito alla fine si arriva alla morte del tessuto tumorale stesso. E, proprio per il limitato raggio d’azione, il tessuto sano circostante viene risparmiato. Nella maggioranza dei gatti è ancora presente del tessuto tiroideo sano, che con l’ipertiroidismo regredisce e quindi non assorbe più iodio 131. Poiché il campo d’azione dei raggi beta è molto limitato, questo tessuto di solito non viene distrutto e, dopo una terapia riuscita, può essere riattivato grazie al TSH (l’ormone tiroideo) che sale, per cui il gatto di solito non ha bisogno di una terapia ormonale sostitutiva. I raggi gamma contribuiscono poco al risultato della terapia, e gran parte di essi non ha alcun effetto sul gatto. Queste radiazioni però sono anche quelle a cui si è esposti quando ci si trova vicino al gatto trattato con la radioterapia. La radiazione aggiuntiva, vista anche la radioattività presente in generale ovunque nell’ambiente, è relativamente limitata. Più problematica è l’espulsione dello iodio 131 per via urinaria e fecale, che è particolarmente forte nei giorni dopo la terapia, per poi diminuire anche molto velocemente. Al momento delle dimissioni del gatto vengono espulse ancora solo piccolissime quantità, che sono abbastanza irrilevanti se si seguono le normali regole igieniche.

Purtroppo in medicina veterinaria non esistono regolamentazioni particolari come invece in medicina umana. Dal punto di vista strettamente legale, per i gatti valgono gli stessi limiti di protezione dalle radiazioni che valgono per le cose. Per i gatti questo significa che possono lasciare l’area di controllo solo quando l’attività radioattiva restante scende sotto il limite di 1 Megabecquerel (1MBq), il che richiede di solito 2-3 settimane. Per fare un paragone, le persone trattate con radioterapia allo iodio possono lasciare l’area di controllo quando hanno un’attività restante di 250MBq. Non resta che sperare per il futuro che anche per gli animali siano stabilite regole eccezionali che permettano una dimissione più veloce. Si sta lavorando in medicina veterinaria a linee guida sulla protezione dalle radiazioni e si spera che porti le agevolazioni desiderate, anche in prospettiva di un’ulteriore diffusione della terapia.

Inoltre, dopo la terapia andrebbero fatte visite di controllo a intervalli regolari, con controlli della funzione tiroidea e della funzionalità renale. In rari casi può succedere che permanga ancora un ipertiroidismo. Questo di solito è molto meno marcato, ma può necessitare una ripetizione della terapia. Inoltre, anche molto tempo dopo la radioterapia con lo iodio, si può manifestare un ipotiroidismo, che nel caso andrebbe curato con la sostituzione degli ormoni tiroidei.

Fonte: http://www.prokatze.de/hyperthyreose.htm

 

Traduzione a cura di Silvi e Missi

 

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